课程名称 外科学（神经外科） 授课年级及专业 体育专业 班级 体育专业
课程类型 必修课 公共课（ ）；基础或专业基础课（ ）；专业课（*）
选修课 限选课（ ）；任选课（ ）
学生层次 研究生（ ） 本科生（ ） 专科生（*） 成教生（本科（ ） 专科（ ））
授课方式 理论课（*）；实践课（ ） 考核方式 理论 %；实践 %
课程教学
总学时数 4学时 学 分 数
学时分配 课堂讲授 4 学时； 实践课 学时
教材名称 外科学（第六版） 作 者 吴在德
吴肇汉 出版社及
出版时间 人民卫生出版社
2005年42版
参考资料
神经外科学参考书籍：
1.《局部解剖学》教材 第四、五版
2.《外科学》第五、六版 吴在德主编
3.《神经外科学》第一版 王忠诚主编
4.《神经外科基础与临床》第一版 张天锡主编
授课时间
注：1、表中（ ）选项内请打“*”； 2、教案按授课次数填写，每次授课均应填写一份；空格大小可根据内容自行调整；重复班授课可不另填写教案；此教案填写并打印后须教研室主任审查、签字；3、教案首页只填写一次，其他内容须按课堂教学次数填写。
课程名称 外科学 授课专业 体育专业
周 次 第 2 周， 第 6 次课 2009年4月2 4日
章节名称 第十九章 颅脑损伤
授课方式 课堂讲授（*）；实践课（ ） 教学时数 2学时
教学目的及要求
1、掌握颅骨骨折典型临床表现及诊断要点
2、掌握脑震荡、脑挫裂伤的临床表现与诊断
3、掌握颅内血肿的临床表现与诊断
4、掌握脑水肿的治疗方法
5、熟悉头皮损伤类型及临床特点
6、熟悉脑损伤病人病情观察内容
7、了解闭合性脑损伤的机制
8、了解原发性脑损伤与继发性脑损伤的区别
9、了解脑损伤的分级
10、了解脑损伤的手术指征及常用的手术方式
教学重点和难点
重点：
1、颅底骨折的临床特点
2、脑震荡、脑挫裂伤的临床表现与诊断
3、颅内血肿的临床表现与诊断
4、脑损伤病人的病情观察
难点：
1、闭合性脑损伤的机制
2、原发性脑损伤与继发性脑损伤的区别
3、脑损伤的分级
辅助手段
第一节 头皮损伤（Craniocerebal injury）： 10min
一、头皮解剖复习
头皮分层：皮肤层
皮下层
帽状腱膜层
帽状腱膜下层
颅骨外膜
二、头皮裂伤：
1、原因：锐器伤，钝器伤
2、特点：
血管丰富，损伤血管受纤维互相牵拉，不易收缩闭合。
3、治疗：
调现场急救：保持伤口干净，干净物压迫。清创缝合：争取24小时内缝合，无感染伤口，72小时内仍可缝合.头皮缺损：减张缝合，皮办转移，植皮。
三、头皮血肿：
1、皮下血肿：血肿小，不易扩散，血肿
周围肿胀，与凹陷颅骨骨折鉴别。
2、帽状腱膜下血肿：
血肿大，易扩散，可波及整层。
3、骨膜下血肿：血肿局限于相应颅骨范
围内，多因颅骨骨折或变形所致。
4、治疗：
（1）伤后冷敷，使血管收缩，减少出血，
减少组织液渗出。
（2）4小时后热敷，促进血肿吸收。
（3）较大血肿抽吸并加压包扎或切开止血
（4）有感染应切开引流。
（5）骨膜下血肿，注意有无骨折并颅内血肿
四、头皮撕脱伤：
1、原因：女工头发卷进机器中所致。
2、特点：
可大片或整层撕脱，出血多，易休克。
3、治疗：
（1）保护好伤口、头皮，一并送医院。
（2）止血，止痛，抗休克。
（3）清创植皮，吻合大血管。
颅骨外露者，先颅骨钻孔，肉芽生长后植皮。
第二节 颅骨骨折（Fracture of the skull）：20min
一、颅盖骨折：
1、线状骨折：
局部肿胀，压痛，可有头皮损伤
（1）诊断：X-gay摄片须与正常颅缝鉴别。
（2）特点：骨折线横过大血管区时，易并发硬脑膜外血肿。
（3）治疗：无并发症无需处理，横过大血管区留院观察。
辅助手段
2、凹陷性骨折：
（1）特点：骨折片可部分或全部陷入颅腔内。
（2）诊断：部分可触诊，大部分需X-gay拍片诊断，注意加切线位摄。
（3）并发症：损伤硬脑膜，脑组织，形成颅内血肿。
（4）治疗：
手术指征：
骨折片陷入颅内>1cm，有阳性神经症状体征，骨折片面积大，
以致颅腔缩小产生颅内高压。
方法：碎骨片取除，大骨折片复位，修补硬脑膜。
（5）注意事项：位于大血管区或功能区，无症状时不手术。
二、颅底骨折：
1、特征性表现：
（1）能猫眼：前颅凹，中颅凹骨折出血进入眼眶，产主眼眶周围青
紫瘀血，似熊猫眼。
（2）CSF鼻漏：前颅凹及蝶骨，颞骨骨折，撕破硬脑膜时产生脑脊液鼻漏。
（3）CSF耳漏：岩部骨折，脑脊液经过损伤鼓膜从外耳道流出。
（4）其它：迟发性头皮瘀血斑，Batt1e，s 征： 2-3天后乳突下皮下瘀血。
（5）相应颅神经损伤：
前颅凹：嗅神经视神经。
中颅凹：视神经，动眼神经，滑车神经，三又神经，外展神经，
面神经，听神经。
后颅凹：面神经，听神经，吞咽神经，迷走神经，舌下神经，
副神经。
2、治疗：
（1）无症状者无需特殊治疗。
（2）CSF耳漏，鼻漏时：保持鼻腔、耳道清洁，不冲洗、不堵塞、不腰穿，以免颅内感染，>1月不愈手术修补。
（3）CSF漏者联合使用抗菌素。
（4）有并发症及颅内损伤时注意对症处理。
第三节 脑损伤（Injury of the brain）：30min
一、分类：
1、 直接损伤：加速伤：静止头部受硬物撞击
减速伤：运动头部碰撞于静止硬物
挤压伤：头部两侧受挤压
2、间接损伤： 传递伤：外力沿脊柱传递到头部
甩鞭伤：头部及躯干运动不协调或相反
胸部挤压伤：胸部高压沿颈内静脉传到脑
二、脑震荡（concussion of the brain）：
1. 伤后立即昏迷，时间小于30分钟。
2. 逆行性遗忘：清醒后对伤前情况无法记忆。
3. 昏迷期间生命征改变，瞳孔改变，反射改变，清醒后恢复。
辅助手段
4. 清醒后头昏、头痛、恶心、呕吐。
5.体检正常。
6.脑脊液检查正常。
治疗：
1. 卧床休息1—2周。
2 .对症处理：镇静，止痛，止吐，降颅压，脑营养药筹。
3. 注意：止痛镇静忌用吗啡，杜冷丁类，易抑制呼吸及影响病情观察。
三、脑挫裂伤（contusion and laceration of the brain ）
1. 一般症状：
轻 型：与脑震荡相似，但症状重，恢复慢。
重 型：昏迷时间长，大于30分钟。
特重型：持续性昏迷，进行性加深，去脑 干强直，休克，合并其它脏器伤。
2. 定位体征：
脑干损伤：持续昏迷，高热，瞳孔无规律变化，时大时小，生
命征改变，去脑干强直或双侧锥体束征阳性，交叉
瘫等。
下丘脑损伤：持续昏迷，高热或体温不升，呼吸脉搏不规则，
尿崩，无汗，瞳孔无规律变化等。
延脑损伤：吞咽困难，呼吸抑制——慢，不规则——呼吸停止。
额叶损伤：近期记忆力障碍，性格改变——淡漠，行为异常，
运动性失语，无先兆癫痫等。
颞叶损伤：同向视野缺损或偏盲，感觉性失语，有先兆的癫痫，
幻觉，偏瘫，脑疝等。
顶叶损伤：痛觉，位置觉，分辨觉，触觉，图形觉障碍，失语，
失用症，局灶性癫痫等。
枕叶损伤：对侧视野缺损，弱视，癫痫（头偏对侧，有不成形
性幻觉先兆），失认，视物变形等。
蛛网膜下腔出血： 头痛，颈项强直，克氏征（+）布氏征（＋），
烦躁躁动。
颅神经损伤： 视神经—失明，外展神经—复视，面神经—面
瘫，动眼神经—瞳孔散大，听神经—听力下降。
3. 继发性：脑水肿，脑血肿的临床表现伤后早期症状全面加重。
生命征改变：头剧痛，呕吐，昏迷加深，呼吸慢，脉搏慢，血
压高等，严重者呼吸抑制，脑疝， 死亡。脑性挫裂
伤患者死亡原因：继发血肿或水肿——引起颅内高
压。
4、辅助检查：
腰穿：血性脑脊液，压力高。
CT：可发现血肿，水肿，可定位，定性。
B超：必要时去骨瓣后做，有CT效果
治疗：
1、抢救：保持呼吸道通畅，必要早期气管插管或切开。伤口止血，
抗休克，术前准备。
辅助手段
2、一般处理：体 位： 低半卧位，头高20一30度
生命征监测：T、R、P、BP。
病情观察： 神志、瞳孔、 运动、语言。
输 液： 成人一般1500一2000ml，高渗液为主。
对 症： 镇静，导尿，镇痛（忌用吗啡类）。
3、防治脑水肿：降脑压：甘露醇脱水，速尿利尿，注意水电解质平衡。给02，过度换气，冰敷，使用激素等。
4、冬眠低温：诊断明确的严重脑性裂伤，原发性脑干伤，中枢性高热，术后脑水肿严重患者。
5％GS 250m1
Dolandin 0.1givdrip
Phenegan 50mg
Winternin 50mg
5、止血、 预防感染
6、腰穿： 放出血性脑脊液，减轻脑膜刺激，降颅压
7、手术： 清除血肿 减压：内减压、外减压。
8、神经营养药物：克脑迷、氯酯醒，脑活素，胞二磷胆硷，能量合
剂、神经生长因子等。
9、防治并发症：预防肺部感染，尿路感染，消化道出血，肾衰，褥
疮，癫痫等。
第四节 外伤性颅内血肿（Traumatic intracranial hematoma）：10 min
一、分类：
1、按部位分：硬脑膜外血肿
硬脑膜下血肿
脑内血肿
脑室血肿
2、按时间分：
急性血肿： 72小时内出现
亚急性血肿： 3天——3周内出现。
慢性血肿： 大于3周出现。
3、按特殊性分：
部 位：后颅凹血肿，颅底血肿
特殊性：双侧性血肿，多发性血肿，对冲性血肿。
二、硬脑膜外血肿：（extradural hematoma）
硬脑膜外血肿可发生于任何部位，但以颞部最多见，占74%，
以颞部为例。
1、症状，体征：
（1）有与脑震荡相似病史
（2）意识障碍：
典 型： 昏迷——清醒——再昏迷
不典型： 清醒——昏迷
昏迷——进行性加深
辅助手段
原发性脑损伤：伤后立即意识障碍，
继发性脑损伤；清醒后再次昏迷，是脑血肿、水肿及脑疝形成所致，清醒期间有一般急性颅内高压症状。
（3）局灶体征：
对侧肢体轻瘫，病理征（+），失语，局灶性癫痫等。
（4）脑疝征：
昏迷，同侧瞳孔散大，对侧肢体偏瘫。Cushing’s反应：R下降 ，P下降 ，BP升高。
（5）辅助检查：
X摄片：有骨折线横过动脉、静脉窦。
C T： 伤处或对侧梭形高密度影，脑室受压，中线移位。
2、治疗： 手术清除血肿。术后处理同脑挫裂伤。
三、硬脑膜下血肿：（subdural hematom）
硬脑膜下血肿继发于脑挫裂伤，参考脑挫裂伤一节。
慢性硬脑膜下血肿特点：
1.多发生于老年人；脑萎缩 血管质量差 凝血功能差，
2.外伤史不明显 ：外伤轻 时间长 伤时有昏迷史，
第五节 开放性颅脑损伤（Open cramiocetebral injury）
1、原因： 锐器或利器造成颅腔与外界相通的损伤，如爆炸伤，枪弹伤，刀伤。
2、特点：
（1）伤口大，脑脊液，血液，脑组织外溢。 （2）无颅内高压， 多无昏迷。
（3）易休克.
（4）多有异物存留，易产生颅内感染。
（5）多有 神经系统症状。
3、治疗：
（1）伤口清创缝合，变开放性为闭合性。
（2）联合使用抗菌素，预防颅内感染。
（3）其它处理同脑挫裂伤。
第五节、脑损伤的处理
需要涉及的问题很多，重点是处理继发性脑损伤，着重于脑疝的预防和早期发现，特别是颅内血肿的早期发现和处理，以争取良好的疗效。对原发性脑损伤的处理除了病情观察以外，主要是对已产生的昏迷、高热等病症的护理和对症治疗，预防并发症，以避免对脑组织和机体的进一步危害。
（一）病情观察 动态的病情观察是鉴别原发性与继发性脑损伤的重要手段，目的是为了早期发现脑疝，也为了判断疗效和及时改变治疗方法。轻度头部外伤不论受伤当时有无昏迷，为了防止迟发性颅内血肿的漏诊．均应进行一段时间的观察与追踪。在众多的观察项目中，以意识观察员为重要。
1．意识 在脑损伤中，意识障碍的程度可视为脑损伤的轻重；意识障碍出现的迟早和有无继续加重，可作为区别原发性和继发性脑损伤的重要依据。
辅助手段
传统的方法：分为五个阶段或级别
意识清楚：为最轻或员早出现的意识障碍，对外界反应能力降低，语言与合作能力减低
意识模糊：重的意识模糊与浅昏迷的区别仅在于前者尚保存呼之能应或呼之能睁眼这种最低限度的合作。
浅昏迷(半昏迷)：指对语言已完全无反应、对痛觉尚敏感的意识障碍阶段．痛刺激(如压迫眶上神经)时，能用手作简单的防御动作，或有回避动作，或仅能表现皱眉
昏迷： 指痛觉反应已甚迟钝、随意动作已完全丧失的意识障碍阶段，可有鼾声、尿潴留等表现，瞳孔对光反应与角膜反射尚存在。
深昏迷： 对痛刺激的反应完全丧失，双瞳散大，对光反应与角膜反射均消失，可有生命体征紊乱。
Glasgow昏迷评分法：以其简单易行已广泛应用于临床。从睁眼、语言和运动三个方面分别订出具体评分标准，以三者的积分表示意识降碍程度，以资比较。最高为15分，表示意识清楚；8分以下为昏迷，最低为3分(表19—1)。
2．瞳孔 瞳孔变化可因动眼神经、视神经以及脑于等部位的损伤引起，应用某些药物或剧痛、惊骇时也会影响瞳孔。小脑幕切迹疝的瞳孔进行性扩大变化，是最常引起关注的(参阅硬脑膜外血肿的临床表现)。瞳孔变化出现的迟早、有无继续加剧以及有无意识障碍同时加剧等，可将脑疝区别于因颅底骨折产生的原发性动眼神经损伤。有无间接对光反应可将视神经损伤区别于动眼神经损伤。
3．神经系体征 原发性脑损伤引起的偏瘫等局灶体征，在受伤当时已经出现，且不再继续加重；继发性脑损伤如颅内血肿或脑水肿引起者，则在伤后逐渐出现．若同时还有意识障碍进行性加重表现，则应考虑为小脑幕切迹疝。
4．生命体征 生命体征紊乱为脑干受损征象。受伤早期出现的呼吸、循环改变，常为原发性脑干损伤所致；伤后．与意识障碍和瞳孔变化同时出现的进行性心率减慢和血压升高，为小脑幕切迹疝所致；枕骨大孔疝可未经明显的意识障碍和瞳孔变化阶段而突然发生呼吸停止。开放性脑损伤的早期可因出血性休克而有血压、脉搏改变。脑损伤时可因颅内压增高等原因而引起某些心电图异常改变。如窦性心动过缓、早搏、室性心动过速及T波低平等。
辅助手段
5．其他 观察期间出现剧烈头痛或烦躁不安症状，可能为颅内压增高或脑疝预兆；原为意识清楚的病人发生睡眠中遗尿，应现为已有意识障碍；病人躁动时．脉率未见相应增快，可能已有胞疝存在；意识障碍的病人由能够自行改变卧位或能够在呕吐时自行改变头位到不能变动，为病情加重表现。
(二)特殊监测
1、CT检查 用于脑损伤病人的监测，有以下目的：①伤后6小时以内的CT检查如为阴性结果，不能排除颅内血肿可能，多次CT复查有利于早期发现迟发性血肿；②早期CT检查已发现脑挫裂伤或颅内较小血肿，患者尚无明显意识障碍加重，多次CT复查可了解脑水肿范围或血肿体积有无扩大，脑室有无受压以及中线结构有无移位等重要情况，有利于及时处理；③有助于非手术治疗过程中或术后确定疗效和需否改变治疗方案，了解血肿的吸收、脑水肿的消散以及后期有无脑积水、脑萎缩等改变发生。
2．颅内压监测 用于一部分重度脑损伤有意识障碍的伤员，有以下目的：①对脑挫裂伤合并脑水肿，可较早发现颅内压增高．②作为手术指征的参考：颅内压呈进行性升高表现，有颅内血肿可能，提示需手术治疗：③判断预后。
3．脑诱发电位 可分别反映脑干、皮质下和皮质等不同部位的功能情况．对确定受损部位、判断病情严重程度相预后等有帮助。
5．其他 观察期间出现剧烈头痛或烦躁不安症状，可能为颅内压增高或脑疝预兆；原为意识清楚的病人发生睡眠中遗尿，应现为已有意识障碍；病人躁动时．脉率未见相应增快，可能已有胞疝存在；意识障碍的病人由能够自行改变卧位或能够在呕吐时自行改变头位到不能变动，为病情加重表现。
(二)特殊监测
1、CT检查 用于脑损伤病人的监测，有以下目的：①伤后6小时以内的CT检查如为阴性结果，不能排除颅内血肿可能，多次CT复查有利于早期发现迟发性血肿；②早期CT检查已发现脑挫裂伤或颅内较小血肿，患者尚无明显意识障碍加重，多次CT复查可了解脑水肿范围或血肿体积有无扩大，脑室有无受压以及中线结构有无移位等重要情况，有利于及时处理；③有助于非手术治疗过程中或术后确定疗效和需否改变治疗方案，了解血肿的吸收、脑水肿的消散以及后期有无脑积水、脑萎缩等改变发生。
2．颅内压监测 用于一部分重度脑损伤有意识障碍的伤员，有以下目的：①对脑挫裂伤合并脑水肿，可较早发现颅内压增高．及时采取措施，将颅内压控制在一定程度以内。据统计颅内压在5．3kPa(530mmH2O)以下时，压力高低与治疗结果无明显相关性，若达到或超过此一压力时，则死亡率显著升高；②作为手术指征的参考：颅内压呈进行性升高表现，有颅内血肿可能，提示需手术治疗：颅内压稳定在2．7kPa(270mmH2O)以下时，提示无需手术治疗：③判断预后，经各种积极治疗颅内压仍持续在
5．3kPa(530mmH2O)或更高，提示顿后极差。
3．脑诱发电位 可分别反映脑干、皮质下和皮质等不同部位的功能情况．对确定受损部位、判断病情严重程度相预后等有帮助。
脑损伤的分级
分级的目的是为了便于制订诊疗常规、评价疗效和预后，并对
伤情进行鉴定。
1．按伤情轻重分级 ①轻型(Ⅰ级)主要指单纯脑震荡，有或无颅骨骨折，昏迷在20分钟以内，有轻度头痛、头晕等自觉症状，神经系统和脑脊液检查无明显改变：②中型(Ⅱ级)主要指轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压征，昏迷在6小时以内，有轻度的神经系统阳性体征，有轻度生命体征改变；③重型(Ⅲ级)主要指广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿，昏迷在6小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷，有明显的神经系统阳性体征，有明显生命体征改变。
2．按GIasgow昏迷评分法 将意识障碍6小时以上，处于13—15分者定为轻度，8一12分为中度，3—7分为重度。
分指 级
标
第Ⅰ级
(轻型)
第Ⅱ级
(中型) 第Ⅲ级（重型）
Ⅲ1 (普重型) Ⅲ2 (特重型) Ⅲ3 (濒死型)
意识状态（GCS） 13—15 9—12 6—8 4—5 3
生命征 呼 吸 正 常 可正常 增快或减慢 节律正常可呈周期性 不规则或停止
循 环 正 常 可正常 可明显紊乱 可显著紊乱 严重紊乱
瞳
孔 大 小 正 常 正 常 可不等大 两侧多变或不等 散大固定
反 应 正 常 正 常 正常或减弱 减弱或消失 消失固定
无论哪一种分级方法，均必须与脑损伤的病理变化、临床观察和CT检查等相联系，以便动态地全面地反映伤情。
急诊处理要求
1．轻型(Ⅰ级)
(1)留急诊室观察24小时；
(2)观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化：
(3)颅骨X线摄片，必要时作头颅CT检查；
(4)对症处理；
(5)向家属交待有迟发性颅内血
辅助手段
2．中型(Ⅱ级)
(1)意识清楚者留急诊室或住院观察48—72小时
(2)观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化；
(3)颅骨X线摄片，头部CT检查；
(4)对症处理；
(5)有病情变化时，头部CT复查，作好随时手术的准备工作。
3．重型(Ⅲ级)
(1)须住院或在重症监护病房；
(2)观察意识 瞳孔、生命体征及神经系体征变化；
(3)选用头部CT监测、颅内压监测或脑诱发电位监测；
(4)积极处理高热、躁动、癫痫等，有颅内压增高表现者，给予脱水等治疗，维持良好的周围循环和脑灌注压；
(5)注重昏迷的护理与治疗，首先保证呼吸道通畅；
(6)有手术指征者尽早手术；已有脑疝时，先予以20％甘露醇250ml及速尿40mg静脉推注．立即手术。
脑水肿的治疗
1．脱水疗法 适用于病情较重的脑挫裂伤，有头痛、呕吐等颅内压增高表现，腰椎穿刺或颅内压监测压力偏高，CT发现脑挫裂伤合并脑水肿，以及手术治疗前后。常用的药物为甘露醇、呋塞米(速尿)及清蛋白等。
遇急性颅内压增高已有脑疝症象时，必须立即用20％甘露醇250ml静脉推注，同时用呋塞米40mg静脉注射。
在应用脱水疗法过程中，须适当补充液体与电解质，维持正常尿量，维持良好的周围循环和脑灌注压．并随时监测血电解质、红血球压积容积、酸碱平衡及肾功能等。应用甘露醇时，可能出现血尿，并须注意其一过性的血容量增加可能使原有隐匿型心脏病患者发生心衰。
2．激素 皮质激素用于重型脑损伤，其防治脑水肿作用不甚确定；如若使用．以尽早短期使用为宜。
用药期间可能发生消化道出血或加重感染，宜同时应用H2受体桔抗剂如雷尼替丁等及大剂量抗生紊。
3．过度换气 适用于重度脑损伤早期，已行气管内插管或气管切开者。静脉给予肌松弛剂后，借助呼吸机作控制性过度换气、使血CO2分压降低，促使脑血管适度收缩，从而降低了颅内压。
4．其他 曾用于临床的尚有氧气治疗、亚低温治疗、巴比妥治疗等。
手术治疗
1． 开放性脑损伤 原则上须尽早行清创缝合术，使之成为闭合性脑损伤。清创缝合应争取在伤后6小时内进行；在应用抗生素的前提下，72小时内尚可行清创缝合。
2．闭合性脑损伤 闭合性脑损伤的手术主要是针对颅内血肿或重度脑挫裂伤合并脑水肿引起的颅内压增简和脑疝，其次为颅内血肿引起的局灶性脑损害。
辅助手段
颅内血肿的手术指征为：
① 意识障碍程度逐渐加深；
② 颅内压的监测压力在2.7kPa(270mmH2O)以上，并呈进行性升高表现；
③ 有局灶性脑损害体征；
④ 尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT检查血肿较大(幕上者＞40m1，幕下者＞10m))，或血肿虽不大但中线结构移位明显(移位＞1cm)、脑室或脑池受压明显者；
⑤ 在非手术治疗过程中病情恶化者。颞叶血肿因易导致小脑幕切迹疝。手术指征应放宽；硬脑膜外血肿因不易吸收，也应放宽手术指征。
重度脑挫裂伤合并脑水肿的手术指征为：
① 意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的脑疝表现；
② CT检查发现中线结构明显移位、脑室明显受压；
③ 在脱水等治疗过程中病情恶化者。
凡有手术指征者皆应及时手术，以便尽早地去除颅内压增高的病因和解除脑受压。已经出现一侧瞳孔散大的小脑幕切迹疝征象时，更应力争在30分钟或最迟1小时以内将血肿清除或去骨辩减压；超过3小时者，将产生严重后果。
常用的手术方式有：
1．开颅血肿清除术
2．去骨瓣减压术
3．钻孔探查术
4．脑室引流术
5．钻孔引流术
课后小结——30min
1、颅底骨折的诊断主要依据什么？
2、何为开放性脑损伤？何为闭合性脑损伤？
3、区别原发性脑损伤与继发性脑损伤
4、脑损伤病情观察的内容
启发提问
1、颅底骨折的诊断主要依据什么？
2、何为开放性脑损伤？何为闭合性脑损伤？
3、区别原发性脑损伤与继发性脑损伤
4、脑损伤病情观察的内容
外语要求
颅脑损伤(craniocerebral trauma，hea injury) 外伤性颅内血肿（Traumatic intracranial hematoma） 脑挫裂伤（contusion and laceration of the brain ） 硬脑膜外血肿 （extradural hematoma） 头皮损伤(scalp injury) 开放性颅脑损伤（open cramiocetebral injury） 硬脑膜下血肿（subdural hematom） 脑震荡（concussion of the brain） 颅骨损伤(skull injury) 头皮裂伤（scalp laceration) 脑损伤(brain injury) 粉碎性骨折(comminuted fracture) 脑萎缩(traumatic brain atrophy)
小结
1、颅底骨折的诊断主要依据什么？
2、何为开放性脑损伤？何为闭合性脑损伤？
3、区别原发性脑损伤与继发性脑损伤
4、脑损伤病情观察的内容
思考与练习题
1、脑震荡、脑挫裂伤临床表现与诊断要点
2、颅内血肿典型临床表现－脑疝
3、Glasgow Coma Scale (GCS评分法)
下次课预习要点
1、颅内肿瘤主要临床表现有哪些？
2、颅内肿瘤为什么会引起颅内压增高？
3、颅内肿瘤主要检查方法有哪些？
教研室或科室主任审查意见：
教研室或科室主任签字：
2 0 0 9 年 3 月 1 日
