课程名称 外科学（神经外科） 授课年级及专业 本 科 班级 本 科
课程类型 必修课 公共课（ ）；基础或专业基础课（ ）；专业课（*）
选修课 限选课（ ）；任选课（ ）
学生层次 研究生（ ） 本科生（ ） 专科生（*） 成教生（本科（ ） 专科（ ））
授课方式 理论课（*）；实践课（ ） 考核方式 理论 %；实践 %
课程教学
总学时数 6学时 学 分 数
学时分配 课堂讲授 6 学时； 实践课 学时
教材名称 外科学（第六版） 作 者 吴在德
吴肇汉 出版社及
出版时间 人民卫生出版社
2005年42版
参考资料
神经外科学参考书籍：
1.《局部解剖学》教材 第四、五版
2.《外科学》第五、六版 吴在德主编
3.《神经外科学》第一版 王忠诚主编
4.《神经外科基础与临床》第一版 张天锡主编
授课时间
注：1、表中（ ）选项内请打“*”； 2、教案按授课次数填写，每次授课均应填写一份；空格大小可根据内容自行调整；重复班授课可不另填写教案；此教案填写并打印后须教研室主任审查、签字；3、教案首页只填写一次，其他内容须按课堂教学次数填写。
课程名称 外科学 授课专业
周 次 第 2 周， 第 6 次课 2009年3月16日
章节名称 第十九章 颅脑损伤
授课方式 课堂讲授（*）；实践课（ ） 教学时数 2学时
教学目的及要求
1、掌握颅骨骨折典型临床表现及诊断要点
2、掌握脑震荡、脑挫裂伤的临床表现与诊断
3、掌握颅内血肿的临床表现与诊断
4、掌握脑水肿的治疗方法
5、熟悉头皮损伤类型及临床特点
6、熟悉脑损伤病人病情观察内容
7、了解闭合性脑损伤的机制
8、了解原发性脑损伤与继发性脑损伤的区别
9、了解脑损伤的分级
10、了解脑损伤的手术指征及常用的手术方式
教学重点和难点
重点：
1、颅底骨折的临床特点
2、脑震荡、脑挫裂伤的临床表现与诊断
3、颅内血肿的临床表现与诊断
4、脑损伤病人的病情观察
难点：
1、闭合性脑损伤的机制
2、原发性脑损伤与继发性脑损伤的区别
3、脑损伤的分级
辅助手段
第一节 头皮损伤（Craniocerebal injury）： 10min
一、头皮解剖复习
头皮分层：皮肤层
皮下层
帽状腱膜层
帽状腱膜下层
颅骨外膜
二、头皮裂伤：
1、原因：锐器伤，钝器伤
2、特点：
血管丰富，损伤血管受纤维互相牵拉，不易收缩闭合。
3、治疗：
调现场急救：保持伤口干净，干净物压迫。清创缝合：争取24小时内缝合，无感染伤口，72小时内仍可缝合.头皮缺损：减张缝合，皮办转移，植皮。
三、头皮血肿：
1、皮下血肿：血肿小，不易扩散，血肿
周围肿胀，与凹陷颅骨骨折鉴别。
2、帽状腱膜下血肿：
血肿大，易扩散，可波及整层。
3、骨膜下血肿：血肿局限于相应颅骨范
围内，多因颅骨骨折或变形所致。
4、治疗：
（1）伤后冷敷，使血管收缩，减少出血，
减少组织液渗出。
（2）4小时后热敷，促进血肿吸收。
（3）较大血肿抽吸并加压包扎或切开止血
（4）有感染应切开引流。
（5）骨膜下血肿，注意有无骨折并颅内血肿
四、头皮撕脱伤：
1、原因：女工头发卷进机器中所致。
2、特点：
可大片或整层撕脱，出血多，易休克。
3、治疗：
（1）保护好伤口、头皮，一并送医院。
（2）止血，止痛，抗休克。
（3）清创植皮，吻合大血管。
颅骨外露者，先颅骨钻孔，肉芽生长后植皮。
第二节 颅骨骨折（Fracture of the skull）：20min
一、颅盖骨折：
1、线状骨折：
局部肿胀，压痛，可有头皮损伤
（1）诊断：X-gay摄片须与正常颅缝鉴别。
（2）特点：骨折线横过大血管区时，易并发硬脑膜外血肿。
（3）治疗：无并发症无需处理，横过大血管区留院观察。
辅助手段
2、凹陷性骨折：
（1）特点：骨折片可部分或全部陷入颅腔内。
（2）诊断：部分可触诊，大部分需X-gay拍片诊断，注意加切线位摄。
（3）并发症：损伤硬脑膜，脑组织，形成颅内血肿。
（4）治疗：
手术指征：
骨折片陷入颅内>1cm，有阳性神经症状体征，骨折片面积大，
以致颅腔缩小产生颅内高压。
方法：碎骨片取除，大骨折片复位，修补硬脑膜。
（5）注意事项：位于大血管区或功能区，无症状时不手术。
二、颅底骨折：
1、特征性表现：
（1）能猫眼：前颅凹，中颅凹骨折出血进入眼眶，产主眼眶周围青
紫瘀血，似熊猫眼。
（2）CSF鼻漏：前颅凹及蝶骨，颞骨骨折，撕破硬脑膜时产生脑脊液鼻漏。
（3）CSF耳漏：岩部骨折，脑脊液经过损伤鼓膜从外耳道流出。
（4）其它：迟发性头皮瘀血斑，Batt1e，s 征： 2-3天后乳突下皮下瘀血。
（5）相应颅神经损伤：
前颅凹：嗅神经视神经。
中颅凹：视神经，动眼神经，滑车神经，三又神经，外展神经，
面神经，听神经。
后颅凹：面神经，听神经，吞咽神经，迷走神经，舌下神经，
副神经。
2、治疗：
（1）无症状者无需特殊治疗。
（2）CSF耳漏，鼻漏时：保持鼻腔、耳道清洁，不冲洗、不堵塞、不腰穿，以免颅内感染，>1月不愈手术修补。
（3）CSF漏者联合使用抗菌素。
（4）有并发症及颅内损伤时注意对症处理。
第三节 脑损伤（Injury of the brain）：30min
一、分类：
1、 直接损伤：加速伤：静止头部受硬物撞击
减速伤：运动头部碰撞于静止硬物
挤压伤：头部两侧受挤压
2、间接损伤： 传递伤：外力沿脊柱传递到头部
甩鞭伤：头部及躯干运动不协调或相反
胸部挤压伤：胸部高压沿颈内静脉传到脑
二、脑震荡（concussion of the brain）：
1. 伤后立即昏迷，时间小于30分钟。
2. 逆行性遗忘：清醒后对伤前情况无法记忆。
3. 昏迷期间生命征改变，瞳孔改变，反射改变，清醒后恢复。
辅助手段
4. 清醒后头昏、头痛、恶心、呕吐。
5.体检正常。
6.脑脊液检查正常。
治疗：
1. 卧床休息1—2周。
2 .对症处理：镇静，止痛，止吐，降颅压，脑营养药筹。
3. 注意：止痛镇静忌用吗啡，杜冷丁类，易抑制呼吸及影响病情观察。
三、脑挫裂伤（contusion and laceration of the brain ）
1. 一般症状：
轻 型：与脑震荡相似，但症状重，恢复慢。
重 型：昏迷时间长，大于30分钟。
特重型：持续性昏迷，进行性加深，去脑 干强直，休克，合并其它脏器伤。
2. 定位体征：
脑干损伤：持续昏迷，高热，瞳孔无规律变化，时大时小，生
命征改变，去脑干强直或双侧锥体束征阳性，交叉
瘫等。
下丘脑损伤：持续昏迷，高热或体温不升，呼吸脉搏不规则，
尿崩，无汗，瞳孔无规律变化等。
延脑损伤：吞咽困难，呼吸抑制——慢，不规则——呼吸停止。
额叶损伤：近期记忆力障碍，性格改变——淡漠，行为异常，
运动性失语，无先兆癫痫等。
颞叶损伤：同向视野缺损或偏盲，感觉性失语，有先兆的癫痫，
幻觉，偏瘫，脑疝等。
顶叶损伤：痛觉，位置觉，分辨觉，触觉，图形觉障碍，失语，
失用症，局灶性癫痫等。
枕叶损伤：对侧视野缺损，弱视，癫痫（头偏对侧，有不成形
性幻觉先兆），失认，视物变形等。
蛛网膜下腔出血： 头痛，颈项强直，克氏征（+）布氏征（＋），
烦躁躁动。
颅神经损伤： 视神经—失明，外展神经—复视，面神经—面
瘫，动眼神经—瞳孔散大，听神经—听力下降。
3. 继发性：脑水肿，脑血肿的临床表现伤后早期症状全面加重。
生命征改变：头剧痛，呕吐，昏迷加深，呼吸慢，脉搏慢，血
压高等，严重者呼吸抑制，脑疝， 死亡。脑性挫裂
伤患者死亡原因：继发血肿或水肿——引起颅内高
压。
4、辅助检查：
腰穿：血性脑脊液，压力高。
CT：可发现血肿，水肿，可定位，定性。
B超：必要时去骨瓣后做，有CT效果
治疗：
1、抢救：保持呼吸道通畅，必要早期气管插管或切开。伤口止血，
抗休克，术前准备。
辅助手段
2、一般处理：体 位： 低半卧位，头高20一30度
生命征监测：T、R、P、BP。
病情观察： 神志、瞳孔、 运动、语言。
输 液： 成人一般1500一2000ml，高渗液为主。
对 症： 镇静，导尿，镇痛（忌用吗啡类）。
3、防治脑水肿：降脑压：甘露醇脱水，速尿利尿，注意水电解质平衡。给02，过度换气，冰敷，使用激素等。
4、冬眠低温：诊断明确的严重脑性裂伤，原发性脑干伤，中枢性高热，术后脑水肿严重患者。
5％GS 250m1
Dolandin 0.1givdrip
Phenegan 50mg
Winternin 50mg
5、止血、 预防感染
6、腰穿： 放出血性脑脊液，减轻脑膜刺激，降颅压
7、手术： 清除血肿 减压：内减压、外减压。
8、神经营养药物：克脑迷、氯酯醒，脑活素，胞二磷胆硷，能量合
剂、神经生长因子等。
9、防治并发症：预防肺部感染，尿路感染，消化道出血，肾衰，褥
疮，癫痫等。
第四节 外伤性颅内血肿（Traumatic intracranial hematoma）：10 min
一、分类：
1、按部位分：硬脑膜外血肿
硬脑膜下血肿
脑内血肿
脑室血肿
2、按时间分：
急性血肿： 72小时内出现
亚急性血肿： 3天——3周内出现。
慢性血肿： 大于3周出现。
3、按特殊性分：
部 位：后颅凹血肿，颅底血肿
特殊性：双侧性血肿，多发性血肿，对冲性血肿。
二、硬脑膜外血肿：（extradural hematoma）
硬脑膜外血肿可发生于任何部位，但以颞部最多见，占74%，
以颞部为例。
1、症状，体征：
（1）有与脑震荡相似病史
（2）意识障碍：
典 型： 昏迷——清醒——再昏迷
不典型： 清醒——昏迷
昏迷——进行性加深
辅助手段
原发性脑损伤：伤后立即意识障碍，
继发性脑损伤；清醒后再次昏迷，是脑血肿、水肿及脑疝形成所致，清醒期间有一般急性颅内高压症状。
（3）局灶体征：
对侧肢体轻瘫，病理征（+），失语，局灶性癫痫等。
（4）脑疝征：
昏迷，同侧瞳孔散大，对侧肢体偏瘫。Cushing’s反应：R下降 ，P下降 ，BP升高。
（5）辅助检查：
X摄片：有骨折线横过动脉、静脉窦。
C T： 伤处或对侧梭形高密度影，脑室受压，中线移位。
2、治疗： 手术清除血肿。术后处理同脑挫裂伤。
三、硬脑膜下血肿：（subdural hematom）
硬脑膜下血肿继发于脑挫裂伤，参考脑挫裂伤一节。
慢性硬脑膜下血肿特点：
1.多发生于老年人；脑萎缩 血管质量差 凝血功能差，
2.外伤史不明显 ：外伤轻 时间长 伤时有昏迷史，
第五节 开放性颅脑损伤（Open cramiocetebral injury）
1、原因： 锐器或利器造成颅腔与外界相通的损伤，如爆炸伤，枪弹伤，刀伤。
2、特点：
（1）伤口大，脑脊液，血液，脑组织外溢。 （2）无颅内高压， 多无昏迷。
（3）易休克.
（4）多有异物存留，易产生颅内感染。
（5）多有 神经系统症状。
3、治疗：
（1）伤口清创缝合，变开放性为闭合性。
（2）联合使用抗菌素，预防颅内感染。
（3）其它处理同脑挫裂伤。
课后小结——30min
1、颅底骨折的诊断主要依据什么？
2、何为开放性脑损伤？何为闭合性脑损伤？
3、区别原发性脑损伤与继发性脑损伤
4、脑损伤病情观察的内容
启发提问
1、颅底骨折的诊断主要依据什么？
2、何为开放性脑损伤？何为闭合性脑损伤？
3、区别原发性脑损伤与继发性脑损伤
4、脑损伤病情观察的内容
外语要求
颅脑损伤(craniocerebral trauma，hea injury) 外伤性颅内血肿（Traumatic intracranial hematoma） 脑挫裂伤（contusion and laceration of the brain ） 硬脑膜外血肿 （extradural hematoma） 头皮损伤(scalp injury) 开放性颅脑损伤（open cramiocetebral injury） 硬脑膜下血肿（subdural hematom） 脑震荡（concussion of the brain） 颅骨损伤(skull injury) 头皮裂伤（scalp laceration) 脑损伤(brain injury) 粉碎性骨折(comminuted fracture) 脑萎缩(traumatic brain atrophy)
小结
1、颅底骨折的诊断主要依据什么？
2、何为开放性脑损伤？何为闭合性脑损伤？
3、区别原发性脑损伤与继发性脑损伤
4、脑损伤病情观察的内容
思考与练习题
1、脑震荡、脑挫裂伤临床表现与诊断要点
2、颅内血肿典型临床表现－脑疝
3、Glasgow Coma Scale (GCS评分法)
下次课预习要点
1、颅内肿瘤主要临床表现有哪些？
2、颅内肿瘤为什么会引起颅内压增高？
3、颅内肿瘤主要检查方法有哪些？
教研室或科室主任审查意见：
教研室或科室主任签字：
2 0 0 9年 3 月 1 日
